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Introducción: El cáncer es un problema de salud pública, se prevé que los casos anuales de cáncer aumentarán de 14 millones en 2012 a 22 en las próximas 2 décadas. Entre ellos, el cáncer colorrectal (CCR), es una de las neoplasias más frecuentes, y es la tercera causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo. La caquexia implica un proceso de desgaste físico mayor que el que se presenta en un cuadro de desnutrición convencional, la pérdida de peso relacionada con el cáncer difiere del ayuno simple, en que ésta última puede restaurarse lentamente con la ingesta, y conducir a un estado nutricional adecuado. La pérdida de peso y la desnutrición es frecuente en pacientes oncológicos. La inflamación desempeña un papel crucial en la patogénesis y la promoción de la progresión del cáncer. Teniendo en cuenta que la desnutrición está vinculada a un mal pronóstico y debe detectarse, prevenirse y actuar tan pronto como sea posible para disminuir los daños consecuentes mediante la intervención nutricional adecuada a cada enfermo y a su situación clínica, pudiendo reducir el riesgo de morbimortalidad de forma temprana y dirigida, es importante determinar el estado nutricional e inflamatorio de pacientes con cáncer colorrectal internados en el Hospital de Clínicas, de forma a identificar parámetros nutricionales que permitan no solo mejorar la atención al paciente optimizando su pronósticos, sino también ponerse en la vanguardia de los parámetros nutricionales empleados a nivel internacional, puesto que la inflamación y sus efectos en la carcinogénesis ha denotado principal interés para la evaluación del estado nutricional, pronostico del compromiso nutricional y para el manejo multidisciplinario que requieren los pacientes.

Objetivo: Determinar el estado nutricional y los marcadores inflamatorios en pacientes con cáncer de colon internados por primera vez para tratamiento quirúrgico por recesión de colón en el Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción durante los meses de mayo a julio del 2018

Método: estudio observacional, con componente analítico. La investigación incluyo pacientes adultos de ambos sexos con diagnóstico médico por colonoscopia de cáncer colorrectal con indicación por primera vez de recesión quirúrgica internados en el servicio de cirugía de sala X, sala IV, Oncología médica, Urgencias y Servicio de Coloproctologia del Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción, entre los meses de mayo a julio del 2018. Para determinar el estado nutricional se evaluó el Porcentaje de Pérdida de Peso Habitual (PPP), Índice de Masa corporal actual y habitual (IMC), dosaje de albumina, prealbumina, colesterol y recuento de linfocito (RTC), mientras que los marcadores inflamatorios fueron: proteína C reactiva (PCR) cuantitativa, índice neutrófilo/linfocitos (INL), entre otros datos. Se realizaron mediciones antropométricas, se dosaron marcadores inflamatorios y se extrajeron datos del historial médico del paciente.

Resultados: De la investigación participaron un total de 20 pacientes, cuyo promedio de edad fue 59,8±11,6años. De los pacientes evaluados el 60% eran del sexo masculino. En cuanto al rango de edad el 55% eran pacientes con una edad mayor o igual a 60 años. Independientemente de la edad, se pudo observar que la mediana de pérdida de peso fue de 5,5kg; lo que representa una pérdida de 7,7% en un promedio de 1,2 meses.

En los adultos menores de 60 años, se pudo observar que el promedio IMC actual correspondiente a sobrepeso fue de (26,2±5,4kg/m2) cabe resaltar que la reducción de IMC habitual y actual fue de 2,4kg/m2; la mediana de pérdida de peso fue de 9,1% en un promedio de 1 mes. Mientras que en los adultos de igual o más de 60 años; el promedio de IMC actual corresponde a normopeso (24,8±4,1 kg/m2); en dicho rango de edad se observó un cambio en la clasificación del IMC habitual y actual fue de sobrepeso a normopeso. En la población evaluada, se pudo encontrar que el 60% de los pacientes presentó una pérdida grave de peso, en cuanto a la clasificación de IMC habitual, se encontró que la mitad presentaba obesidad, sin embargo, según su IMC actual, la mitad presentaba normopeso.

Al diferenciar por rango de edad, se pudo observar el mismo porcentaje de pérdida de peso grave, según IMC actual se observó que los únicos con bajo peso eran adultos de igual o más de 60años, mientras que el exceso de peso fue más frecuente entre pacientes menores de 60 años. Entre los pacientes evaluados se encontró un promedio de albumina de 3,4±0,7g/dL y de colesterol de 161,9±38,9mg/dl que corresponden a desnutrición leve; mientras que el promedio de recuento de linfocitos (1139±392ml) corresponde a una desnutrición moderada y un promedio de pre-albumina considerado de normalidad.

Según los promedios, diferenciados por rango de edad, se encontró que los pacientes menores de 60 años, presentaron albumina y pre-albumina normales y desnutrición leve según el dosaje de linfocitos y colesterol; mientras que los pacientes con igual o mayores de 60 años presentaron desnutrición moderada según recuento de linfocitos; desnutrición leve según promedio de albumina y colesterol y normalidad según prealbumina.

Existen marcadores bioquímicos de respuesta inflamatoria, entre los que se incluye la proteína C reactiva y el índice neutrófilo-linfocito (INL), los cuales son un pronóstico en distintos tipos de cáncer; se encontró que entre los pacientes el 40% presentó valores considerados de riesgo, y de estos el 87,5% eran adultos iguales o mayores de 60 años.

El promedio de PCR fue mayor entre los pacientes menores de 60 años; mientras que los demás indicadores, ya sean sus promedios o medianas, son mayores entre los pacientes de 60 años o mayores, denotando un estado inflamatorio y tumoral de mayor riesgo.
En cuanto a la comparación de promedios entre marcadores inflamatorios según estado nutricional, se puede observar que la diferencia entre pacientes sin pérdida de peso significativa y pérdida grave es de 0,083 y de 0,029, de PCR y de INL, respectivamente, siendo esta una diferencia no significativa. Sin embargo, al realizar la diferencia de promedio de PCR y INL por IMC actual, se puede observar que estos promedios son mayores entre los pacientes con bajo peso, denotando un mayor estado inflamatorio en pacientes con estado nutricional bajo, a pesar de la tendencia, la diferencia no fue significativa.

Cabe destacar que se pudo observar que existe una correlación leve entre el INL y el porcentaje de pérdida de peso que resultó significativa (r=0,4; p=0,047).

Discusión: El paciente oncológico tiene un riesgo elevado de malnutrición debido, por un lado, a las características de la enfermedad de base, y por otro, a los tratamientos aplicados. Es bien sabido que la malnutrición se asocia a un aumento en el número y gravedad de las complicaciones, lo que conlleva una mayor morbimortalidad en estos pacientes. Por ello es prioritario realizar una adecuada valoración del estado nutricional de cara no sólo a diagnosticar los casos de malnutrición, sino también a detectar a aquellos pacientes con un mayor riesgo de padecerla, con el fin de iniciar un abordaje educativo o un tratamiento nutricional, que será tanto más agresivo cuanto mayor sea la gravedad de la malnutrición; por ello la evaluación del estado nutricional es fundamental para un diagnóstico del compromiso nutricional y para el manejo multidisciplinario que se requiere. La pérdida de peso y la desnutrición es frecuente en pacientes oncológicos, siendo ambas origen de complicaciones durante el transcurso de la enfermedad.

En la evaluación objetiva, una baja de peso significativa (> 10%) durante 6 meses se considera indicador de déficit nutricional. En la presente investigación se encontró una mediana de 8,6% de pérdida de peso, en un promedio de 1 mes, lo cual corresponde a una pérdida grave de peso; encontrándose que un 60% de los pacientes presentaban pérdida de peso severa. Existe baja concordancia entre los distintos criterios diagnósticos usados para evaluar desnutrición y no existe consenso en cuál método usar para evaluar el estado nutricional en pacientes con cáncer. Las Guías Clínicas de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) recomiendan el Nutritional Risk Sreening (NRS 2002), para evaluación nutricional de pacientes hospitalizados, sin embargo, éste aún no ha sido validado en cohortes de pacientes con enfermedad neoplásica avanzada.

Tanto la evaluación global subjetiva (EGS) como la EGS generada por el paciente (EGS GP) no incluyen datos objetivos y cuantificables, pero son herramientas válidas en la evaluación de los pacientes con cáncer y se correlacionan bien con los métodos clásicos, constituyendo excelentes indicadores de pronóstico. En la presente investigación se exploró la relación entre la inflamación y el estado nutricional del paciente, teniendo en cuenta que la desnutrición como deficiencia de múltiples nutrimentos altera las funciones en las que se encuentra implicado el sistema inmunitario, se encontró una correlación leve y proporcional entre la pérdida de peso y el INL, es decir mientras mayor sea el valor INL mayor será la perdida.

El Hospital de Clínicas cuenta con un protocolo de terapia nutricional en el paciente oncológico en etapa terminal; el estado nutricional y la dieta tienen un papel fundamental en la patología oncológica desde su prevención hasta la fase final de la enfermedad, influyendo en su evolución, pronostico, respuesta a los tratamientos oncológicos específicos y condicionando la calidad de vida de los pacientes con cáncer. Por tal motivo al ingreso del paciente en la sala, se realizan algunos pasos:
1) La valoración global subjetiva (donde incluye peso, talla, diagnostico, estadio de la enfermedad.
2) Evalúa el tratamiento oncológico que reciben los pacientes.
3) Terapia nutricional.

En los pacientes con enfermedad avanzada, que ya estén en sus últimos días (< 4 de semanas), pero en los cuales existen una posibilidad de ingesta oral se sugiere hidratación y recomendaciones especificas para cada tipo de paciente. En los pacientes con expectativa de vida media con Valoración Global Subjetiva, que se encuentren bien nutridos se sugiere evaluar cada 30 días; pacientes con riesgo de desnutrición se sugiere control de síntomas y recomendaciones especificas para cada tipo de paciente; y en los pacientes que presenten desnutrición moderada o se encuentren gravemente desnutridos pero que presenten disfagia a solidos se sugiere suplementos nutricionales y recomendaciones especificas y para los que presenten disfagia a líquidos nutrición enteral y espesantes.

Los estudios demuestran que un soporte nutricional temprano e intensivo durante todo el proceso puede reducir la pérdida de peso durante y después del tratamiento, así como mejorar su cumplimiento, la calidad de vida y el estado de actividad de los pacientes. La intervención nutricional en el paciente oncológico expuesto a tratamiento activo debe ser precoz y formar parte del tratamiento global, con el fin de disminuir las complicaciones derivadas de los tratamientos, mejorar la calidad de vida y evitar la muerte precoz. El uso de fórmulas inmunomoduladoras en cáncer y la composición idónea es aún objeto de debate.

Son necesarios más estudios. Es necesario considerar el coste-beneficio antes de decidir su uso. Tanto por los resultados encontrados en la presente investigación, así como por las referencias bibliográficas, es necesario incorporar diferentes pruebas de control del estado nutricional y de inflamación en el paciente con cáncer, pues las nuevas evidencias demuestran que el uso de ciertos marcadores podrían no ser específicos o presentar valores falsos positivos, sin embargo, los marcadores inflamatorios son indicadores importantes e independientes y su uso es relevante no solo a inicio del tratamiento contra el cáncer, sino también en las líneas de tratamiento posteriores.

Teniendo en cuenta que el Hospital de Clínicas, es un hospital de formación universitaria, se podría sugerir la incorporación de marcadores inflamatorios de rutina para la evaluación integral del paciente, que permitan la evaluación del pronóstico, del compromiso nutricional y para el manejo multidisciplinario que requieren los pacientes.

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Ya que, por una ingesta inadecuada, mala absorción o requerimientos aumentados de proteínas y micronutrientes. No proporcionados en las cantidades adecuadas nos puede llevar a desarrollar la fase crítica de la enfermedad.  Es necesario recordar que la severidad de la enfermedad Covid 19 no está relacionada con la replicación del virus sino con la respuesta del huésped para controlar la infección.

Una mala alimentación está asociada a una respuesta inmunológica pobre, inflamación e altos niveles de stress oxidativo. Por el contrario, vitaminas como A, C, D, E y minerales como el Zinc , Selenio y Cobre son potentes antioxidantes y/o nutrientes indispensables para la proliferación de células del sistema inmunológicos (Linfocitos T y B).

Sin embargo, no menos importante será la recuperación de todos estos pacientes post Covid, donde veremos pacientes sin fuerza, sarcopenicos, sin apetito y con pérdida de la movilidad es decir una capacidad funcional disminuida.

Tos, disnea y dolor pleurítico causado por la fibrosis existente en los pulmones posterior a la enfermedad.

Existe actualmente ideas claras que debemos de nutrir adecuadamente a todos estos pacientes post Covid para tratar las miopatías y neuropatías residuales al igual que ayudar a este sistema inmunólogo que tan noble lucho contra el Covid 19.

La evidencia actual nos orienta a incrementar la ingesta de proteínas, algunos aminoácidos funcionalmente esenciales como la arginina y micronutrientes como Vitamina A, E, C y D, minerales tales como Zinc, Selenio y Cobre, ácidos grasos omega 3 Prebióticos. Si logramos ingerir en los rangos adecuado tendremos un sistema inmunológico listo para defendernos contra el Covid 19 y principalmente acortar el tiempo de con valencia para regresar a una vida optima y funcional

A continuación, revisaremos rápidamente las funciones de los principales macronutrientes, aminoácidos y micronutrientes. 

Proteínas:

Una ingesta adecuada 1.0 a 1.5 grs por Kg de peso permite la elaboración por el cuerpo de proteínas funcionales como inmunoglobulinas activas, membranas mucosas del sistema respiratorio y tejido linfoide asociado al intestino (GALT), que juegan un papel muy importante en la defensa defensa contra la infección.

También se sabe que las proteínas de alto valor biológico, es decir, que contiene los aminoácidos esenciales en las cantidades requeridas, son un componente esencial de una dieta antiinflamatoria y es crucial para la producción óptima de anticuerpos.

Como es conocido una paciente puede llegar a perder 1 kg de musculo por día de ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Si deseamos revertir la sarcopenia en que se encuentra el paciente post Covid será indispensable ingerir por lo menos 1.5 grs de proteínas de alto valor biológico al día.

Arginina:

Algunos aminoácidos modulan funciones en nuestro metabolismo y sistema inmune. Por ejemplo, la suplementación con arginina aumentó la respuesta de los linfocitos T y células T-helper.

Aminoácido no esencial que se convierte en esencial durante estados de estrés y enfermedad critica. Es un substrato para células inmunitarias especialmente para la función linfocitaria. Es un precursor del óxido nítrico e hidroprolina los cuales cumplen una función importante en la reparación del tejido conectivo. El déficit de arginina se caracteriza por una respuesta inmune adaptativa deficiente.

Vitamina C

Antioxidante eficaz que protege contra Radicales libres producidos cuando las células inmunes matan a los patógenos.

Regenera otros antioxidantes importantes como el glutatión y vitamina E a su estado activo

Promueve la síntesis de colágeno, apoyando así la integridad de barreras epiteliales

Estimula la producción, función y movimiento de los leucocitos

Aumenta los niveles séricos de proteínas del complemento

Tiene funciones en actividades antimicrobianas y de células NK y quimio taxis

Participa en la apoptosis y la eliminación de neutrófilos gastados de los sitios de infección por macrófagos

Ayuda a mentar los niveles séricos de anticuerpos

Tiene papeles en la diferenciación y proliferación de linfocitos

Vitamina D

Aumenta la diferenciación de monocitos a macrófagos

Estimula la proliferación de células inmunes y la producción de citocinas y ayuda a proteger contra la infección causada por agentes patógenos

La 1,25-dihidroxivitamina D3, la forma activa de la vitamina D, regula las proteínas antimicrobianas catelicidina y defensina, que pueden destruir directamente a los patógenos, especialmente a las bacterias.

Zinc

Los efectos antioxidantes protegen contra los radicales libres

Ayuda a modular la liberación de citoquinas e induce la proliferación de CD8 + y Células T

Ayuda a mantener la integridad de la piel y las membranas mucosas.

Papel central en el crecimiento celular y la diferenciación de las células inmunes que tienen una rápida diferenciación.

Necesarios para el desarrollo y activación de linfocitos T

Cobre

Carroñero de radicales libres

Propiedades antimicrobianas

Se acumula en los sitios de inflamación, importantes para la producción de IL-2. y su respuesta

Puede desempeñar un papel en la respuesta inmune innata a las bacterias

Tiene papeles en la proliferación de células T

Tiene papeles en la producción de anticuerpos y la inmunidad celular

Selenio

Esencial para la función de las enzimas dependientes de selenio. (selenoproteínas) que pueden actuar como reguladores redox y antioxidante celular

Las selenoproteínas son importantes para el sistema antioxidante de defensa del huésped., que afecta la función de los leucocitos y las células NK.

Participa en la proliferación de linfocitos T

Tiene funciones en el sistema humoral (Producción de Inmunoglobulina)

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A) ¿Qué es el Síndrome de Desgaste Proteico – Calórico,

B) ¿Qué impacto tiene en el paciente renal,

C) ¿Cuál es el manejo nutricional adecuado para evitar su aparición?

¿Qué es el síndrome de desgaste Proteico – Calórico?

Puede definirse de una manera simple como la perdida de la reserva energética y proteica de un paciente renal. Que inicia en una muy temprana fase de la enfermedad renal, que se acentúa en la fase anterior a la diálisis y que puede aún continuar en el paciente ya con trasplante renal. Causado por factores importantes como: perdida de la función del riñón y acumulo de urea en sangre, más un mal manejo nutricional. La incorrecta forma de alimentación lleva a una restricción de proteínas, vitaminas y minerales muchas veces innecesaria; bajo la premisa de bajar potasio, fósforo y prolongar la vida útil de la nefróna.
Para afirmar que el paciente renal adolece el síndrome debe de presentar todas estas alteraciones:

1- Alteraciones en los marcadores de laboratorio: Albumina, Pre albumina y colesterol bajos,
2- Composición corporal: Índice de Masa Corporal por debajo de 22.0, pérdida de peso de más del 5% en 3 meses o 10% de grasa corporal
3- Masa muscular: disminución del diámetro del brazo, pérdida de más del 5% de masa magra en 3 meses,
4- Ingesta calórica: ingesta disminuida sin intención del paciente por debajo de los requerimientos calóricos y proteicos del paciente. El diagnóstico de la existencia del Síndrome de desgaste proteico – calórico es complejo y solo su médico tratante será capaz de interpretar toda esta información.

¿Qué impacto tiene en el paciente real?
Se reporta mundialmente más del 40% de prevalencia en los pacientes con patología renal. Ocasionando disminución en su calidad de vida, ingresos prolongados en hospitales y mayor riesgo de mortalidad.
Su aparición es responsable de alterar el sistema inmunológico haciendo a estos pacientes más vulnerables a infecciones severas. También causa la aparición de Sarcopenia, definida cómo la pérdida de masa muscular y su funcionalidad. Afectando los músculos de la respiración y cardiacos principalmente llevando a estos pacientes a una fatiga crónica. Además del daño al sistema inmunológico y músculos. La ingesta disminuida de alimentos causados tantos por la inflación de la enfermedad y la restricción de frutas y vegetales lleva a una pobre ingesta de vitaminas y minerales potentes antioxidantes los cuales evitan inflamación del endotelio y el proceso de aterogenesis vascular.

Con el objetivo de la identificación temprana del síndrome, el médico tratante y especialista en nutrición deberá de evaluar en todos los parámetros anteriormente explicados: cada 6 meses si el paciente se encuentra en las primeras tres fases de la Insuficiencia renal, cada 3 meses si se encuentra en la fase 4 o 5 o se encuentra ya trasplantado y cada mes si se encuentra en diálisis.

¿Cuál es el manejo nutricional adecuado para evitar su aparición?

La Anorexia, es decir la falta de apetito por parte del paciente está relacionado con cuatro veces mayor probabilidad de muerte en el paciente renal. Causada como dijimos antes por la inflación del paciente renal y por una inadecuada alimentación.
Por esta razón estos pacientes presentan deficiencia en la ingesta de: Proteínas, Arginina, Glutamina, Zinc, Vitamina B 6 (Piridoxina), Vitamina C, Ácido Fólico, L Carintia entre otros. Alterando directamente su sistema inmunológico permitiendo infecciones que los pueden llevar a la muerte.
Para evitar llegar a estas deficiencias nutricionales todo paciente renal debe de considerar las siguientes posibilidades terapéuticas:

1- Tener una adecuada evaluación y manejo nutricional, hecha por un especialista en el área.
2- Evaluar el uso de suplementación nutricional. Sea oral o parenteral, dependiendo del estado del paciente.
3- Estimulantes del apetito, tipo Acetato de Megestrol
4- L-carnitinina
5- Micronutrientes: vitaminas y minerales.

Cualquiera de estas alternativas debe analizarse individualmente para poder tratar de manera correcta a cada paciente.

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¿Qué es el COVID 19?
En diciembre de 2019, en la ciudad de Wuhan (China). Aparecen un grupo de ciudadanos chinos con una Neumonía. El 7 de enero 2020 los científicos chinos identifican al agente causal de ese brote de infecciones respiratorias. Un nuevo virus de la Familia de los Coronavirus, que fue llamado SARS-Cov-2.

SARS-Cov-2, es conocido popularmente como COVID 19. Este virus puede causar muchas manifestaciones que comprometen es sistema respiratorio. Que pueden variar desde
manifestaciones parecidas a un resfriado común hasta cuadros de neumonía grave que
pueden llevar a un paciente a la muerte.

El 11 de marzo del 2020, la Organización Mundial de la Salud, la cataloga una pandemia por que el virus se propaga rápidamente por todo el mundo.
Esta página intentará tener la información más actualizada en cuanto al COVID 19,
Tomando como fuente primordialmente publicaciones científicas escritas por sociedades de prestigio académico reconocidas mundialmente.

Espero que esta información sea de mucha ayuda mientras enfrentamos esta situación y los invito a compartirla con familiares y amigos.

Dr. Manuel Novoa

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